孩子轻轻磕到头就不需要做CT吗？区分这3种情况！

专业的事情留给专业的人判断！

编者按

什么是好的医学科普？
窃以为，好的科普是让老百姓了解一些基本的医学常识，是让人们知道怎么样生活更加健康和科学，是让人们知道什么时候应该寻求帮助。
然而，我们现在有些科普走上了歪路，他们尝试教人们如何自己当医生，甚至妄想通过三言两语就让人掌握浩如烟海的医学知识。更有甚者，通过“攻击”同行所谓的过度医疗来博取眼球，以便实现病患分流，尽管他们知道自己也曾在相同的岗位也会做着一样的事情。
最近，遇到一例轻微头部碰伤案例，让我更加担心这种科普导向。

此前，曾有文章《拒绝过度医疗，如何“明智选择”？——儿科篇》称，美国儿科学会（简称AAP）“医生和患者应该质疑的10项检查和治疗”，其中一条关于儿童轻微头部损伤的评估中，不用立即进行CT检查，而是建议先行临床观察，认为这是一种有效的方法。

按理说，来源于AAP的信息应该是比较可靠的，但是注意AAP说的是“其中许多可能是不必要的”，并不是“全部不必要”，刊文医生显然也知道这一点，但是这并不代表说没有医学背景的读者会接收到相同的信息。不少宝爸宝妈可能更倾向于认为所有轻微磕碰且没有症状的情况都完全没必要进行头颅CT检查，或者至少是认为在头颅CT检查之前，可以先观察，有症状再进行检查。

那么，这种推荐对吗？这种推荐有没有什么前提？需要注意哪些问题？我们先来看一个案例。

7月大男性婴儿（小A），因为“意识障碍半天”入院。

小A就诊当天下午开始出现反应不好、目光呆滞、肢体活动少，随后入睡，3小时后呼唤无反应、无法互动、面色苍白、四肢活动少。刚来医院急诊科时，笔者发现其重度昏迷、左右瞳孔不等大。

瞳孔不等大，是严重颅内疾病的危险信号，仅凭这一点都应引起足够重视。立即予行头颅CT检查，发现颅内巨大血肿和脑疝形成！

图一：患儿头颅CT检查

但是，小A在最近几天里没有任何头部外伤或碰撞的情况。笔者追问，那更久之前呢？

父母思索了很久，说2周前和1周前分别有一次从床上滑下来的经历，床高约40cm左右，似乎并非头部首先着地，只是滑落，当时身上、头部都没有任何创伤，就没有来看病了。而近1周内没有再发生任何碰撞。

那么，1-2周前的碰撞能解释其颅内出血的病因吗？难道是颅内血管畸形自发破裂？

来不及考虑更多的病因，脑疝可能会在短时间内加重直接致命。我们立即联系颅脑外科，手术干预。

很快，凝血功能的结果回报解开了患儿颅内出血的谜底。患儿凝血功能显示活化部分凝血活酶时间（APTT）为91.3秒（正常范围28~45秒），显著延长。后来，进一步检查考虑小A为血友病A型。

图二：小A的凝血功能显示APTT明显延长

图三：小A的凝血因子全套显示VIII因子活性明显下降，为血友病A型的典型特征

也就是说，患儿是凝血功能异常，在轻微头部外伤下诱发的颅内出血。

那么，为何在早期创伤后没有症状呢？

美国AAP认为的“行头颅CT检查前，先行临床观察，是一种有效的办法”为什么会失效呢？

首先，早期出血量不大，血肿包裹后压迫其他组织不明显，可能因此而无明显症状（或者轻微症状家长没发现，如一侧活动量减少）。

其次，婴幼儿，特别是2岁以内的婴儿，颅缝没有闭合，有很大代偿空间，当出血量不太大时，压迫症状不明显。

再次，AAP的“观察法”适用于健康儿童，但并不适用于所有人，如凝血功能异常的出血性疾病患儿。

再次，有些颅内出血会延迟出现症状，猜测可能是早期血肿局限，再次轻微诱因（如晃动或轻微磕碰）后血肿扩散，而表现为延迟发病。

最后，AAP的“观察法”是有许多前提的，而没有交代这些前提，就让家长自行观察，是极不负责任的。

那么，所有患儿都适合于先临床观察再决定是否需要做CT吗？

非也。我们临床上，通常将有头颅外伤患儿分为高风险、中风险和低风险（以2岁以下为例，2岁以上标准又不同）。

一般认为，具有高风险或疑似颅骨骨折的2岁以下婴幼儿应接受头部CT检查。

这些高危因素包括：

1. 疑似儿童虐待；

2. 局灶性神经系统表现；

3. 急性颅骨骨折，包括凹陷性或颅底骨折；
   

4. 神志改变，如嗜睡或易激惹；
   

5. 囟门隆起；
   

6. 持续呕吐；
   

7. 受伤后癫痫发作；
   

8. 持续超过数秒意识丧失（LOC）。

中等风险患者可在损伤后密切观察4-6小时，在此期间出现任何情况恶化则实施影像学检查，或者也可立即行头部CT评估。

中等风险患者存在以下一种或多种症状或体征：

1. 自限性呕吐；

2. 不确定的LOC，或非常短暂（不足数秒）的孤立性LOC；
   

3. 嗜睡或易激惹病史，但目前已缓解；
   

4. 照料者所述的行为改变；
   

5. 由高危损伤机制造成的伤害，例如从超过3英尺（0.9米）处跌落、患儿被抛出、有其他乘客死亡、翻车、高冲击性头部损伤；
   

6. 头皮血肿，尤其是非额区血肿；
   

7. 超过24小时的颅骨骨折（非急性）；
   

8. 担心有未目击到的创伤，例如在相邻房间听到跌落声伴可能的LOC；
   

9. 3月龄以下发生严重创伤。

而对于低风险患儿不推荐行头颅CT检查，应满足以下全部条件：

1. 神经系统检查结果正常（包括囟门正常）；

2. 无出血风险的基础疾病；

3. 无癫痫发作病史且无持续呕吐；

4. 医生也未怀疑有虐待；

5. 精神状态正常；

6. 无顶区、枕区、颞区头皮血肿；

7. 无超过5秒的LOC；

8. 无颅骨骨折证据；

9. 日常照料者述患儿行为正常；

10. 无高危损伤机制，这些严重机制包括：从超过0.9米（3英尺）处跌落，头部遭受高冲击性物体撞击，机动车碰撞后患者被抛出、有其他乘客死亡或翻车，行人或未戴头盔的骑自行车者遭受机动车碰撞。

那么，家属有没有可能自己全部排除不需要影像学检查的指征呢？

我认为是有很大难度的。

首先，家长需要在碰伤后第一时间观察是否有一过性意识丧失，我相信多数家长在宝宝受伤后的第一反应是赶紧抱起来，抚摸头部，安慰说“不哭不哭”之类的。在宝宝摔伤后，还要保持理性先观察患儿的意识，以及是否出现短暂的意识丧失，我相信多数家长无法冷静到这种程度。

其次，还需要知道什么是意识丧失、什么是出血风险的基础病、什么是神经系统体格检查正常以及什么是颅骨骨折的证据（如Battle征等）等。

隔行如隔山，笔者认为，专业的事情还是要留给专业的人去判断。作为儿内科医生，我们碰到此类病人，在初步评估之后还会让儿外科医生再次评估，因为人家比我们更专业。因此，我并不认为没有医学背景的老百姓能够通过一篇科普文便知道孩子磕到头后是否需要做头颅影像学检查。

有人可能会反驳，我们只是在分析说不要过度医疗，不要所有的人都做头颅CT检查，并没有说要让家长自行观察。这点当然无可辩驳，但是“言者无心，听着有意”，这种信息到家长那里，可能变成怀疑医生的任何行为都是过度医疗、一味恐惧头颅CT的辐射、对医生的不信任和对某些科普知识掌握的过度自信。

我以为，医学知识浩如烟海、晦涩难懂，科普难能可贵，但应对医学保持敬畏，应“有所为而有所不为”。

参考文献：Up To Date,2020,婴儿和儿童轻微头部创伤的评估

本文来源：医学界儿科频道

本文作者：广州市妇女儿童医疗中心  儿科蜡笔小新

责任编辑：李小荣

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